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    护理查房记录书写规范要求

    来源  作者中国护士论坛  (查看评论)
            护理查房记录的主要内容

            鉴于护理查房记录的重要意义各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视在进行查房记?#35760;?#24212;对记录护士进行指导培训使之掌握查房记录的程序要点及应达到的质量要求从而起到查房记录应有的资料作用护理查房记录应重点突出记录精练不要泛泛地记录所有内容造成记录的负担只要求将以下重点内容记录下来即可
        
            护理查房记录应包括的重点内容

            时间地点查房的种类参加查房的人员记录人主持人


              责任护士的报告

            (1)病人的基本情况姓名?#21592;?#24180;龄床号诊断入院时问手术名称及术后时间
            (2)病人的阳性检查化验情况病人的主要用药特殊治疗护理措施
            (3)病人?#25191;?#30340;护理问题重要的护理措施
            (4)需要查房解决的问题
            (5)护理查体总结的阳性症状及体征健康问题    
            (6)病人提出的问题
            (7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息
            (8)查房者分析提出的问题及措施指?#22841;?#24314;议前瞻信息介绍
     
            护理查房记录的意义

            护理查房是保证护理质量的重要措施护理记录是检查护理质量保证病人得到高质量护理的依据之一在一些特殊情况也可成为法律证据在护理质?#32771;?#26597;护理病例讨论中?#34892;?#30340;记录可以证明该病人的护理质量所以护理查房记录的质量可以?#20174;?#19968;个护理单元的病人护理质量?#20174;?#25252;理单元整体护理水平也是执行规范护理质量控制的依据所以在保证护理查房质量的同?#20445;?#20063;应该保证查房记录的质量

            护理查房活动应进行书面记录该种记录属于医疗文件中的主观记录病人不可以?#20174;?#20063;不能做为举证的证据但是它是医疗护理活动的一部分应在相应的时段中保存原则上应与其他护理文件一样保存两年时间作为护理病人观察病情及效果制定护理措施的依据做为护理科研的资料更重要的可做为护理质量控制及?#20013;?#25552;升护理质量的珍贵资料
     
             护理查房记录的作用

            由于护理查房在医疗活动中的重要意义护理记录则是这?#25351;?#32423;护理活动的文字记载无论是对病人护理措施的保证作用还是在护理质量的控制中护理查房记录?#38469;?#37325;要的文字记载是下一步护理措施修正的依据也是护理质量控制中查看判断护理查房质量的依据
           
            所以护理查房的文字记载应科学完整应如实地记录查房的指导意见下一步应实施的护理措施它能将查房者的学识水?#20581;?#25351;导能力查房的真实情况及效果充分表1
    现在记录中使之达到高度再现护理查房真实情况及结果的目的
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