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    护理工作核心制度

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    一查对制度
     1医嘱查对制度
     1)医嘱经双人查对无误方可执行每日必须总查对医嘱一次
     2)转抄医嘱必须写明日期时间及签名并由另外一人核对转抄医嘱者与查对者均须签名
     3)临时执行的医嘱需经第二人查对无误方可执行并记录执行时间执行者签名
     4)抢救病人时医师下达口头医嘱执行者须大声复述一遍然后执行抢救完毕医生要补开医嘱并签名安瓿留于抢救后再次核对
     5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行和转抄
     2服药注射输液查对制度
    1)服药注射输液前必须严格执行三查七对?#34180;?#19977;查摆药后查服药注射处置前查注射处置后查七对对床号姓名药名剂量浓度时间用法
    2)备药前要检查药品质量水剂片剂注意有无变质安瓿注射液瓶有无裂痕密封铝盖有无松动输液袋有无漏水药液有无浑浊和絮?#27425;|?#36807;期药品?#34892;?#26399;和批号如不符合要求或标签不清者不得使用
    3)摆药后必须经第二人核对方可执行
    4)?#23383;?#36807;敏药物给药前应询问有无过敏史使用毒麻精神药物时严格执行医疗机构麻醉药品第一类精神药品管理规定(卫医药 [2005]438号文件)护士要经过反复核对用后安瓿及时交回药房给多种药物时要注意有无配伍禁忌同时护理部要根据药物说明书规范及健全 皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表
    5)发药注射时病人如提出疑问应及时检查核对无误后方可执行  
    6)输液?#32771;?#33647;后要在标签上注明药名剂量并留下安瓿经另一人核对后方可使用
    7严格执行床边双人核对制度   
      3手术病人查对制度   
    1)手术?#21307;?#30149;人时应查对科别住院号床号姓名手腕带性别年龄诊断手术名称及部位(左右)及其标志术前用药输血前八项结 果药物过敏试验结果与手术通知单是否相符手术医嘱所带的药品物品(如cTx线片)评估病人的整体状况及皮肤情况询问过敏史
    2)手术护士检查?#24613;?#25163;术器械是否齐全各种用品类别规格质量是否合乎要求病人体位摆放是否正确尽可能暴露术野?#22836;?#27490;发生坠床和压疮  
    3)手术人员手术前再次核对科别住院号床号姓名手腕带性别年龄诊断手术部位麻醉方法及用药配血报告等洗手护士打开无菌 包时查包内化学指标卡是否达标凡体腔或深部组织手术手术前和术毕缝合前洗手护士和?#19981;?#25252;士都必须严格核对共同唱对手术包内器械大纱垫?#24202;肌?#32541; 针等数目并由?#19981;?#25252;士即时在手术护理记录单记录并签名术前后包内器械及物品数目相符核对无误后方可通知手术医师关闭手术切口严防将异物留于体腔 内
    4)手术切除的活检标本应由洗手护士与手术者核对建立标本登记制度专人负责病理标本的送检
     4输血查对制度
      依据卫生部临床输血技术规范的要求制订抽血交叉配备查对制度取血查对制度输血查对制度
    1)抽血交叉配血查对制度
    ١?#38505;?#26680;对交叉配血单病人血型验单病人床号姓名性别年龄病区号住院号
    ڡ抽血时要有2名护士(一名护士值班时应由值班医师协助)一人抽血一人核对核对无误后执行 ۡ抽血(交叉)后须在试管上贴条形码并写上病区(号)床号病人的姓名字迹必须清晰无误便于                                                    进行核对工作
    ܡ血液标本按要求抽足_血量不能从正在补液肢体的静脉中抽取
    ݡ抽血时对验单与病人身份有疑问时应与主管医生当值高?#23545;?#20219;护士重新核对不能在错误验单和错误标签上直?#26377;?#25913;应重新填写正确化验单及标签
    2)取血查对制度
        到血库取血时应?#38505;?#26680;对血袋上的姓名性别床号血袋号血型输血数量血液?#34892;?#26399;以及保存血的外观必须准确无误血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回
    3)输血查对制度
    ١输血前病人查对须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号姓名住院号血型血量核对供血者的姓名编号血型与病人的交叉相容试验结果核对血袋上标签的姓名编号血型与配血报告单上是否相符相符的进行下一步检查
    ڡ输血前用物查对检查袋血的采血日期血袋有无外渗血液外观质量确认无溶血凝血块无变质后方可使用检查所用的输血器及针头是否在?#34892;?#26399;内血液自血库取出后勿振荡勿加温勿放人冰箱速冻在室温放置时间不宜过长
    ۡ输血时由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人?#25165;?#26680;对床号询问病人姓名查?#21019;餐房?#35810;问血型以确认受血者
    ܡ输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道连续输用不同供血者的血液时前一袋血输尽后用静脉注射生理盐水冲洗输血器再继续输注另外血袋输血期间密切巡视病人有无输血反应
    ݡ完成输血操作后再次进行核对医嘱病人床号姓名血型配血单血袋标签的血型血编号献血者姓名采血日期确认无误后签名将记录单(交叉配血报告单)贴在病历中并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天
    5饮食查对制度
    1)每日查对医嘱后以饮食单为依据核对病人床前饮食标志查对床号名饮食种类并向病人宣传治疗膳食的临床意义
    2)发放饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符
    3)开餐前在病人床头再查对一次
    4)对禁食病人应在饮食和床尾设?#34892;?#30446;标志并告诉病人或家属禁食的原时限
    5)因病情限制食物的病人其家属送来的食物需经医护人员检查后方可食
    二交接班制度
    1 值班人员应严格遵照护理管理制度服从护士长?#25165;ţ?#22362;守工作岗位履行职责保证各项治疗护理工作准确及时地进行
    2 交班前主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录重点巡视危人和新人病人在交班时?#25165;?#22909;护理工作
    3 每班必须按时交接班接班者提前1 5 min到科室阅读护理记录交接物做到七不接(病人数不准病情不清床铺不洁病人皮肤不洁管道不通各项治疗未完成以及物品数量不符不交接)
    4 值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作处理好用物品为接班者做好用物?#24613;?#22914;消毒敷料试管标本瓶注射器常备器械被服等?#21592;?#20110;接班者工作遇有特殊情况必须做详细交代与接班者共同做好工作方可离去
    5 早交班时由夜班护士报告病情全体人员应严肃?#38505;?#22320;听取夜班交班扣之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房床边交接病情及病房管理情况
    6 交班内容包括
    病人总数出人院转科转院分娩手术死亡人数以及新人院病人抢救病人大手术前后或有特殊检查处理?#34892;?#20026;异常自杀倾向的病人情变化及心理?#21050;?/div>
    医嘱执行情况重症护理记录各种检查标本采集及各?#25191;?#32622;完成情况未完成的工作应向接班者交代清楚
    查看昏迷?#34987;?#31561;危重病人有无压疮以及基础护理完成情况各种导管和通畅情况
    贵重毒麻精神药品及抢救药品器械仪器的数量技术?#21050;?#31561;全名
    7 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁整齐安静的要求及各项工作实情况
    8其余班次除详细交接班外均应共同巡视病房进行床边交接班
    9交班中如发现病情治疗器械物?#26041;?#20195;不清应立即查问接班时如发现问题应由交班者负责接班后如因交班不清发生差错事故或物品遗失应由接班者负责
    10交班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐清晰重点突出护理记录内容客观真实及时准确全面简明扼要有连贯性运用医学术语进修护士或实习护士书写护理记录时由带教护士负责修改并签名
    三分级护理制度
       医生根据病人病情开具护理等级医嘱级别分为特别护理及一二三级护理并做出标记(一级护理为红色二级护理为蓝色三级护理可不设标记)
    1特级护理
    1)适用对象病情危重需随时观察的病人需绝对?#28304;?#20241;息的病人
    2)护理内容
        ?#25165;?#19987;人护理严密观察疴睛及生命体征变化
        制定护理计划严格执行各项诊疗及护理措施及时准?#20998;?#39033;填?#27425;?#37325;患者护理记录
        备好急?#20154;?#38656;药品和用物
        做好基础护理严防并发症确保病人安全
    2一级护理
    1)适用对象病情重或危重需严格?#28304;?#20241;息生活不能自理者
    2)护理内容
      严密观察病情变化一般每1 530 min巡视病人一次根据病情需要定时测量体温脉搏呼吸血压等观察用药后的反应及效果
      严格执行各项诊疗及护理措施及时准确填写护理记录
      加强基础护理严防并发症满足病人身心需要
    3二级护理
      1)适用对象病人疴隋较重部分生活不能自理
      2)护理内容
      12 h巡视病人一次观察病情
      按相应护理常规护理
      给予必要的生活照顾和心理支持满足病人身心需要
    4三级护理
      1)适用对象病人病情较轻生活能基本自理
      2)护理内容
      每班巡视病人观察病情
      按相应护理常规护理
      给予卫生保健指导督促病人遵守院规满足病人身心需要
    四护理?#27605;n?#32416;纷登记报告制度
    1在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行政法规部门规章和诊疗护理规范常规遵守护理服务职业道德
    2各护理单元有防范处理护理?#27605;n?#32416;纷的预案预防?#27605;n?#20107;故的发生
    3各护理单元应建立护理?#27605;?#30331;记本及时据实登记病区的护理?#27605;n?/div>
    4发生护理?#27605;n?#20107;故后要及时上报积极采取挽救或抢救措施尽?#32771;?#23569;或消除由于?#27605;n?#20107;?#35797;?#25104;的不良后果
    5发生?#27605;n?#20107;故后有关的记录标?#23613;?#21270;验结果及造成?#27605;n?#20107;故的药品器械均应妥善保管不得擅自涂改销毁
    6发生护理?#27605;?#21518;的报告时间凡发生?#27605;|?#24403;事人应立即报告值班医师科护士长区护士长和科领导由病区护士长当日报科护士长科护士长报护理部并提交书面报表
    7各科室应?#38505;?#22635;写护理?#27605;?#25253;告表由本人登记发生?#27605;?#30340;经过原因后果及本人对?#27605;?#30340;认识护士长应对?#27605;?#21450;时调查研究组织科内讨论护土长将讨论结果呈交科护士长科护士长要将处理意见1周内连报表报送护理部
    8对发生的护理?#27605;|?#32452;织护理?#27605;?#37492;定委员会对事件进行讨论提交处理意见?#27605;?#36896;成不?#21152;?#21709;时应做好有关善后工作
    9发生?#27605;?#21518;护士长对?#27605;?#21457;生的原因影响因素及管理等各个?#26041;?#24212;作?#38505;?#30340;分析及时制订改进措施并且跟踪改进措施落实情况定期对病区的护理安全情况分析研讨对工作中的薄弱?#26041;?#21046;订相关的防范措施
    10发生护理?#27605;n?#20107;故的科?#19968;?#20010;人如不按规定报告有意隐瞒事后经领导或他人发现须按情节严重给予处理
    11护理事故的管理按医疗事故处理条例?#20961;?#29031;执行
    五护理查房制度
    1护理行政查房
    1)由护理部主任主持科护士长护理部干事参加每月一次以上有专题内容重点检查有关护理管理工作质量岗位责任制规章制度执行情况服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况
    2)护理部主任定期到病区或门急诊检查科护士长区护士长岗位职责落实情况
    3)护理查房由科护士长主持各病区护士长参加每月一次有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况
    2护理业务查房
        参照医师三级查房制度上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房
    1)护理查房主要对象新收危重病人住院期间发生病情变化或口头书面通知病重病危压疮评分超过标准的病人院外带入期以上压疮院内发生压疮诊断未明确护理效果不?#35757;?#30149;人潜在安全意外事件(如跌倒坠?#30149;?#36208;失自杀等)高危病人.
    2)具体方法
      科(区)护士长护理组长或专科护士每天早上组织对新人重病人或大手术前后的病人进行查房 
      初?#23545;?#20219;护士对分管病人的情况护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报 
      上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施,由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中,并注明护士长查房?#34180;案`对?#20219;护士X X X 查房等
      查房过程中,根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求
      护理部主任应定期参加护理查房并对科?#19994;?#25252;理工作提出指?#22841;?#24847;见.
    3护理教学查房 
    1护理技能查房观摩有经验的护士技术操作示范规范基础或专?#39057;?#25252;理操作规程临床应用操作技能的技巧等通过演?#23613;?#24405;象现场操作等形 式不同层次的护士均可成为教师?#24039;?#21442;加的人员为护士和护生优质护理病例?#25925;?#21644;健?#21040;?#32946;的实施方法等达到教学示范和传帮带的作用
    2临床案例教学由病区的高?#23545;?#20219;护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动选择典型病例提出查房的?#24247;?#21644;达到的教学目标运用护理程 序的方法通过收集资料?#33539;?#25252;理问题制订护理计划实施护理措施反馈护理效果等过程的学习与讨论帮助护士掌握运用护理程序的思维方法进一步了解 新的专业知识的理论能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法在教与学的过程中规范护理流程了解新理论掌?#25307;?#36827;展的?#24247;ġ?/div>
    3临床带教查房由带教老师负责组织护士与实习护士参加重点是护理的基础知识和理论根据实习护士的需要?#33539;?#26597;房的内容和?#38382;健?#22260;绕实 习护生在临床工作中的重点和?#35757;?#25353;照护理教学查房规范每月进行12次的临床带教查房如操作演?#23613;?#26696;例点评案例讨论等
    六护理会诊制度
    1专科护理会诊
    1高?#23545;?#20219;护士以上人员具备会诊资质
    2遇有本专科不能解决的护理问题时应由病区或科部组织跨病区多专?#39057;?#25252;理会诊必要时护理部负责协调
    3护理会诊由专科护士或护士长主持相关专业护士及病区相关护理人员参加?#38505;?#36827;行讨论提出解决问题的方法或进行调查研究
    4  进行会诊必须事先做好?#24613;?#36127;责的科室应将有关材料加以整理尽可能做出书面摘要并事先发给参加会诊的人?#20445;?#39044;作发言?#24613;?/div>
    5  讨论时由高?#23545;?#20219;护士负责介绍及解答有关病情诊断治疗护理等方面的问题参加人员对护理问题进行充分的讨论并提出会诊意见和建议
    6会诊结束时由专科护士或病区护士长总结对会诊过程结果进行记录并组织临床实施观察护理效果对一时难以解决的问题可以立项专门研究
    2疑难病例护理会诊
    1)病区收?#25105;?#38590;病例时应及时提出申请由科护士长组织护理会诊内容主要是正确评估病人发现正确的护理问题和对病情转归的判断提出?#34892;?#30340;护理措施及注意的问题根据临床需要随时进行护理会诊并在护理会诊单中按要求记录
    2对特殊病例或典型病例可由护理部负责组织全院性的护理会诊会诊前应做好充分的?#24613;?#20250;诊结束时应提供书面的会诊意见
    七危重病人抢救制度
    1要求保持严肃?#38505;?#31215;极而?#34892;?#30340;工作态度分秒必争抢救病人做到思想组织药品器械技术五落实
    2病情危重须抢?#26085;]?#26041;可进入监护?#19968;?#25250;救室
    3一切抢救物品器材及药品必须完备定人保管定位放置定?#30475;?#23384;所有抢救设施处于应急?#21050;?#24182;有明显标记不准?#25105;?#25386;动或外借护士须每日核对一次物品班班交接做到账物相符
    4工作人员必须熟练掌握各?#21046;?#26800;仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术严密观察病情准确及时记?#21152;?#33647;剂量方法及病人状况
    5当病人出现生命危险时医生未到前护士应根据病情给予力所能及的抢救措施如及时给氧吸痰测量血压建立静脉通道行人工呼吸和心脏按压
    6参加抢救人员必须分工明确紧密配合听从指挥坚守岗位严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程
    7抢救过程中严密观察病情变化对危重的病人应就地抢救待病情稳定后方可搬动
    8及时正确执行医嘱医生下达口头医嘱时护士应当复诵一遍抢救结束后所用药品的安瓿必须暂时保留经两人核对记录后方弃去并提醒医生立即据实补记医嘱
    9对病情变化抢救经过各种用药等应详细及时正确记录因抢救病人未能及时书写病历的有关人员应当在抢救结束后6 h内补记并加以注明
    10及时与病人家属或单位联系
    11抢救结束后做好抢救记?#22841;?#32467;和药品器械清理消毒工作及时补充抢救车药品物品并使抢救仪器处于备用?#21050;?/div>
     
    输血输液反应的处理报告制度
    一输液反应的处理报告制度
       当输液病人可疑或发生输液反应时及时报告当值医师积极配合对症治疗如寒战者给予保暖高?#26085;?#32473;予冰敷必要时吸氧并按医嘱予药物处理同时做好下列检查工作
    1立即停止输液启用新的输液器改用静脉滴注生理盐水维?#24535;?#33033;通路并通知值班医生
    2配合值班医师对症治疗抢救
    3留取标本及抽血培养
    4检查液体质量输液瓶是否有裂缝瓶盖是否有松脱记下药液输液器及使用的注射器的名称剂量厂家批号用消毒巾胶袋把输液瓶 (袋)连输液器包好放冰箱保存与药剂科检验科联系填写药物不良反应报告单药品由药剂科转交相关部门抽样检查输液器等用具应由检验科细菌?#26131;?#30456;关的 细菌学检验
    5上述各项均应填写输液反应报告表24 h内上报护理部并做好护理记录及交班工作
    6 准确记录病情变化及处理措施
     
    二 输血反应的报告处理制度
        输血过程中应先慢后快再根据病情和年龄调整输注速度并严密观察受血者有无输血不良反应如出现异常情况应及时处理
    1减慢或停止输血用新的输液管静脉注射生理盐水维?#24535;?#33033;通道
    2 立即通知值班医师和输血科值班人?#20445;?#25253;告医务处护理部及时检查治疗和抢救并查?#20197;?#22240;做好记录
    3 疑为溶血性或细菌污染性输血反应应立即停止输血启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维?#24535;?#33033;通路及时报告上级医师在积极治疗抢救的同时做以下核对检查
      核对用血申请单血袋标签交叉配血试验记录
      尽早检测血常规尿常规及尿血红蛋白如怀疑细菌污染除上述处理外应做血液细菌培养
      将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验
      准确做好护理记录
     
    三护理投诉处理制度
     
    1凡是医疗护理工作中因服务态度服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作?#27605;|?#24341;起的病人或家属不满并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理?#24247;?#24847;见均为护理投诉
    2护理?#21487;?#19987;人接待护理投诉?#38505;?#20542;听投诉者意见使病人有机会陈诉自己的观点耐心安抚投诉者并做好投诉记录
    3接待投诉人员要做到耐心细致?#38505;?#20570;好解释说明工作避免引发新的冲突
    4护理?#21487;?#26377;护理投诉专项记?#24613;G?#35760;录投诉事件的发生原因分析和处理经过及整改措施
    5护理部接到护理投诉后及时反馈并调查核实告之有关部门的护士长科内应?#38505;?#20998;析事发原因总结经验接受教训提出整改措施
    6投诉经核实后护理部可根据事件情节严重程度给予当事人相应的处理
    7护理部每月在全院护士长会上总结分析并制订相应措施
     
    四纠?#20303;?#20107;故处理程序
     
    严格执行医疗事故处理条例(国务院第351号)规定
    1当发生纠纷或事故后护理人员应(在)积极参与抢救与护理同时及时向科主任护士长汇报争取在科内协调解决无效情况下应向医务处护理部汇报
    2医疗纠纷或事故处理途径
    院内调解
    无效时医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定
    司法诉讼
    3紧急封存病历程序
      病人家属提出申请后护理人员应及时向科主任护士长汇报同时向医务处院级相关部门汇报若发生在节假日或夜间直接通知医院医疗护理值班
      在各种证件齐全的情况下由医院专职管理人员(病案室人员)医疗值班员病人家属双方在场的情况下封存病历(可封存复印件)
      特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室护理人员不可直接将病历交与病人或家属
    4封存病历前护士应完?#39057;?#24037;作
      完善护理记录要求护理记录要完整准确及时护理记录内容全面与医疗记录一致如病人死亡时间病情变化时间疾病诊断以及病人治疗护理中的一?#24615;?#22987;资料
      检查体温单医嘱单记?#38469;?#21542;完整包括医生的口头医嘱是否及时记录
       病历封存后由医务处指定专职人员保管
    5可复印病历资料?#22909;?急)诊病历和住院病历中的入院记录体温单医嘱单化验单(检验报告)医学影像检查资料特殊检查(治疗)同意书手术同意书手术及麻醉记录单病历报告护理记录出院记录
     
    五医?#21697;?#29289;分类管理制度
     
    1临床科室医务人员要严格按照医?#21697;?#29289;管理条例医疗机构医?#21697;?#29289;管理办法及有关配套文件的规定执行医?#21697;?#29289;管理
    2护士长负责本科室医务人员有关医?#21697;?#29289;管理知识的培训指导监督和管理
    3护士长要加强对本科室医?#21697;?#29289;的管理防止发生医?#21697;?#29289;泄漏丢失买卖事件
    4在进行医?#21697;?#29289;分类收集中医务人员要加强自我防护防止职业暴露
    5临床科室要对从事医?#21697;?#29289;分类收集的人员提供必要的职业防护措施
    6医?#21697;?#29289;包装袋(箱)颜色为黄色生活垃圾包装袋为黑色
    7盛装医?#21697;?#29289;前应当对医?#21697;?#29289;包装袋(箱)进行?#38505;?#26816;查确保无破损渗漏少量药物性废物可以混入感染性废物但应当在标签上注明
    8盛装医?#21697;?#29289;的每个包装袋(箱)外表面有警示标识盛装的医?#21697;?#29289;达到包装物或者容器的34时由临床科卫生员采用?#34892;?#30340;封口方式进行封 口确保封口的紧实严密然后在每个包装袋(箱)?#38505;程?#26377;警示标识不同类别医?#21697;?#29289;的中文标签填写中文标签的内容科室交接班日期医?#21697;?#29289;类 别经手人签名
    9包装袋(箱)的外表面被感染性废物污染时应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋
    10隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医?#21697;?#29289;应当使用双层包装物并及时密封
    11科?#19994;?#21307;?#21697;?#29289;暂时存放点有分类收集方法的示意图或者文字说明
    12每天医?#21697;?#29289;交接完毕后科室工作人员对医?#21697;?#29289;暂存地进行清洁和消毒
    13科室工作人员按照规定时间与卫生班接收人员履行医?#21697;?#29289;交接称重?#20013;?#24182;登记签名
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