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    护理病历范文(完整版)

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    病人资料
        王某女性29岁财务主管
        关节疼痛1周颜面红斑3天入院
        病人2周前感冒后出现腕膝关节疼痛3天前外出经晒后出现面部红斑即来就诊门诊行相关检查后拟诊SLE入院治疗
    既往有对日光过敏史未服用过敏药物2周前患感冒家族中无SLE病人已婚未育采?#20882;?#20840;套避孕
        生活习惯与自理程度生活自理有引用咖啡的习惯
        心理社会评估收入高结婚3年未生育丈夫在国外学习现住娘家因面部红斑影响外表羞于见同事对SLE的治疗预后和对生育工作的影响较关心希望只详细情况
        身体评估T37P68/min R22次/分BP15/10kPaWt60kg神志清面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑口腔黏膜无溃疡腕膝关节有压痛无关节畸形心肺无异常发现
    辅助检查抗核抗体+抗双链DNA+补体C3含量降低血沉增快白细胞记数和血小板减少
        诊?#24076;?#31995;统性红斑狼疮
         目前治疗泼尼松60mg每日一次口服氯喹软膏外涂抹
    护理诊断和护理目标
       一皮肤完整性受损
        与皮肤炎性反应有关
       1诊断依据各观资料面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑
        预期目标 病人皮肤黏膜无破损溃疡和继发感染
       二疼痛
        与关节?#23383;?#21453;应有关
       1诊断依据
       主观资料腕膝关节疼痛
        客观资料腕膝关节压痛
       预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失
       三知识缺乏
        与病人对SLE疾病治?#21697;?#26696;和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关
        1诊断依据
        主观资料希望知道有关SLE的治疗预后和对剩余工作的影响等的知识
         客观资料没有有关SLE的治疗预后和对剩余工作的影响等的知识
          预期目标 病人初步了解本病的基本知识积极配?#29616;?#30103;和护理学会实施自我保健措施
    护理措施
        对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法如避光包暖避免接触冷水戒咖啡防治感染
    2病房应拉上窗?#20445;?#36991;免直射阳光不用紫外线消毒温度保持在25~28棬用自然风
    关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质
    2协助病人维持正确的体位和姿势
    知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识
    2知道病人休息和活动活动期需?#28304;?#20241;息保证睡眠缓解期逐?#20132;?#22797;锻炼病情完全稳定后可参加文娱活动或轻工作3知道避孕和生育
    4告知治?#21697;?#26696;激素的不良反应和观察方法鼓励坚持长期服用
    护理评价
    病人面部皮疹范围缩小无感染腕膝关节疼痛减轻或消失关节活动正常病人初步了解疾病的基本知识积极配?#29616;?#30103;和护理学会实施自我保健
    护理措施可?#22253;?#30528;课?#23601;?#19979;写分成一般护理症状护理药物护理特殊治疗护理心理护理健?#21040;?#32946;然后护理评价这就是论文的模式
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