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    护理差错15例案例分析每个护士都该好?#27599;?#30475;

    来源中国护士网  作者www.6940181.com  (查看评论)
    某日实习生根据医嘱5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位执行加药操作时由于未认真核算胰岛素剂量误将胰岛素1瓶400单位当成4单位全部抽吸正欲加入药瓶内幸被带教老师及时发现并立即制止操作从而避免了一宗?#29616;?#25252;理差错的发生


    原因分析

    1该实习生缺乏临床经验理论知识不扎实未认识到胰岛素药物的特殊性未意识到由于加药剂量不当有可能引发的?#29616;?#21518;果

    2护理安全意识差该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素也学会了胰岛素加药剂量方法的计算此次失误纯属护理安全意识淡薄当时思想开小差所致据该同学事后回忆当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素仍以为是在抽吸V佳林


    吸取教训及整改措施

    1全科护士会议上通报此事加强对护生的安全护理意识的培训

    2?#24247;?#24102;教老师在带教过程中坚守放手不放眼的原则要有严谨的教学态?#21462;?/p>

    3指导护生在临床实习过程中一定要有认真负责态度严谨的学习精神


    案例二


    某日由于一病人心?#22763;e?45次/分医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注某低年资护士执行?#24613;?#33647;物操作时取出了4支西地兰西地兰剂量0.4mg/支欲加药所幸当时旁边?#24184;?#32769;护士正在摆药?#24613;?#31532;二天药物看到4支西地兰感到很疑惑遂问该护士医嘱剂量多少该护士经仔细查?#38498;?#25165;发现多拿了3支西地兰由此避免了一宗?#29616;?#25252;理差错发生


    原因分析

    1未认真执行查对制度凭主观臆想行事据该护士事后回忆她当时?#38498;?#37324;就误以为西地?#38469;?.1mg/支所以未加多想就拿了4支

    2临床经验不足?#26680;?#28982;认识到了西地兰药物的特殊性但由于工作中很少使用该药物?#35782;?#35813;药剂量不熟悉

    3该护士一贯工作麻利习惯追求工作速度故不能做到耐心查对


    吸取教训及整改措施

    1全科护士会议上通报批评认真执行查对制度加?#24247;?#24180;资护士对某些特殊药物的知识的培训并?#24247;?#20854;重要性

    2切忌凭主观臆想行事

    3在配药前要做到二人查对


    案例三


    某日上午来一急诊病人医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术因手术室催得紧至中午该病人输液完毕一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即?#24613;?#25300;针正好被一高年资护士瞧见该护士清楚地知道该病人为禁食病人不可能输液完毕当即制止拔针行为并马上翻阅病历发现是医生开的液体量过少即时通知医生补开了医嘱避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生


    原因分析

    1临床经验缺乏

    2对病人的病情不了解只顾机械性执行医嘱


    吸取教训及整改措施

    1给予严厉的批评并写检讨在全科护士会议上进行讨论?#24247;?#25252;士对医嘱把关的重要性

    2护士应掌握禁食病人的补液原则

    3切记凭主观印象行事

    4表扬高年资护士具有高?#20173;?#20219;心批评低年资护士不详细掌握病人的病情

    5加?#24247;?#24180;资护士专科知识的培训


    案例四


    某日中午一低年资护士接诊一手术患者后发现该患者液体快滴完了于是立即给该患者更换上一瓶液体与她共班的一高年资护士马上就意识到这位新护士可能不知道手术?#21307;?#30340;液体通常不用排气管于是赶紧跟过去果然不出所料新护士接完液体刚离开病人输液管内就进了一小段?#25484;?#20110;是赶紧关掉补?#28023;?#25343;了个7号针头当排气管插进去并排出?#25484;?#37325;新调好滴速由此避免了一宗输液并发症的发生


    原因分析

    1临床经验缺乏

    2?#20013;?#22823;意对病人所用的输液管道认识不足

    3高年资护士责任心强值得表扬


    吸取教训及整改措施

    1在全科护士会议上?#24247;?#23433;全注射原则并要求大家严格遵守

    2加?#24247;?#24180;资护士专科知识的培训

    3低年资护士应向高年资护士学习请教


    案例五


    患者陈某38岁诊断颅底骨折于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则将29?#19981;?#32773;陈某的液体?#26696;?#26041;氯化钠500ml+肌苷04g的输液加药单张贴到103%复方?#34987;?#37240;注射液200ml上然后给病人?#30001;ϣ?#36755;液完后空瓶放在输液篮中护理部夜查房时发现


    原因分析

    1工作责任心不强无严格执行四查七对?#34180;?/p>

    2自信凭印象不谦虚


    吸取教训及整改措施

    1召开全科护士会议通报此事并上报护理部记?#25216;际?#26723;案要求人人都要加强四查七对的落实加?#30475;才远?#20154;查对制?#21462;?/p>

    2执行任何操作时不能违反操作原则

    3切忌自信凭印象进行操作

    4中班护士张贴补液单上夜护士核对治疗单执行护士双人查对无误后方可执行

    5要认真巡视病房不但要观察病情还要再一次进行核对

    6加强对护士专业技术培训严防差错事?#23454;?#21457;生


    案例六


    2008年4月22日患者因吞咽困难饮水呛咳不能进食出现?#29616;?#30340;电解质紊乱脱水糖尿病酮症酸中毒球麻痹并有肺部感染脑梗塞上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食当班护士两次插管不成功并向医生汇报给予停插但下午患者仍然不能饮水及口服药物在经得家属同意后给予留置胃管但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋引起心跳呼吸骤停经抢救无效死亡引起医?#20973;?#32439;


    原因分析

    1缺乏临床经验

    2护理安全意识差没有把握好病情的动态变化

    3心存侥幸心理


    吸取教训及整改措施

    1上报护理部医务科

    2召开护士会议吸取教训要求护士操作前要先评估病人不能盲目执行医嘱

    3病人病情变化时及时与医生沟通要取得彼此间的信任与理解

    4危重病人操作时叫医生在旁以免意外发生时及时处理

    5要求在操作过程中严格执行护理操作规程随时观察病情变化及时报告医生处理


    案例七


    2006年2月22日值班护士错把10床李的餐前胰岛素给11床张注射了发现错误后立即报告值班医生并向护士长科主?#20301;?#25253;了这件事严密观察病情做好善后的解释工作经过几小时的严密观察和处理病人的病情稳定无造成不?#21152;?#21709;也未引起护理纠纷


    原因分析

    1当事人违反护理操作规程未认真执行查对制?#21462;?/p>

    2当事人凭主观印象行事


    吸取教训及整改措施

    1上报护理部通报此事记?#25216;际?#26723;案

    2召开全科护士会议要大?#33008;?#35782;到四查七对的重要性正视问题从教训中吸取经验鼓励大?#21307;?#30495;话要认识到安全护理的重要性一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患要在第一时间第一程序第一步骤第一次就把工作做好做到零缺点零缺陷

    3每位护士认真学习护理规章制度及操作规程从严要求自己逢周一周四组织学习护理规章制?#21462;?/p>

    4四查七对要牢记在心中不能流于?#38382;健?#33008;岛素注射要带治疗单至床前每一环节都要做好查对工作

    5中午班护士负责抄治疗单夜班护士对治疗单执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射

    6要做好每项治?#39057;?#35299;释工作药物宣教工作不能敷然了事


    案例八


    2001年3月患者因肺部感染入院入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g护士在执行推药时给病人及家属介绍说这是消炎药当时病人及家属没?#24184;?#35758;但在执行注射过程中病人出?#25191;?#27735;淋漓四肢湿冷?#25104;园ף?#21475;唇发绀即予停止推注立即通知医生并配合医生进行一系列抢救措施最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡引起医?#20973;?#32439;


    原因分析

    1违反操作规程没有详细询问用药史

    2缺乏临床经验没有详细介绍药物的不良?#20174;?/p>


    吸取教训及整改措施

    1询问病史应详细特别?#24378;?#33740;素药物给药前应详细询问过敏史用药史家族史和药物不良?#20174;?#21490;评估患者前次用药后的药效副作用并给予相应的用药指导

    2介绍药物应详细具体?#24471;?#35813;药药名

    3菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验

    4使用需皮试的抗菌素类药物时必须?#24613;?#22909;抢救药如肾上腺素等放置病人?#25165;?0分钟左右方可撤离

    5静注药物速度宜慢特别是静注抗菌素药物应慎重

    6给药中给药后严密观察病情变化做好药物疗效和不良?#20174;?#30340;观察和记?#32908;?#19968;旦出现药物不良?#20174;?#31435;即停药报告医生处理


    案例九


    2004年12月25日12时值班护士为C2?#19981;?#32773;抽取血交叉配血标本配制B型浓缩红细胞时错误地抽取C1床O?#33073;?#24739;者的血标本送到化验室配血而化验室值班人员又错误地把O?#33073;?#24739;者的血标本与B?#33073;?#30340;血标本做交叉配血试验当配制的血液取回科室?#24613;?#32473;患者输注时该护士发现了自己的错误立刻报告医生及时停止输血因C2?#19981;?#32773;为B?#33073;?#20110;是抽C2床的血标本重新做交叉配血试验此次事件未造成?#29616;?#30340;护理差错事故也未对病人造成经济损失


    原因分析

    1护士凭印象行事没认真核实化验单违反三查七对制?#21462;?/p>

    2违反输血操作规程


    吸取教训及整改措施

    1加强学习提高护理人员的安全意识

    2临时执行的医嘱须经第二人查对无误后方可执行

    3组织全体护士学习查对制度输血操作规程

    4要求每个护士熟悉所负责病人的病情


    案例十


    2007年2月2日上午10时当班护士为患者加药时错误地把阿托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴导致患者出现阿托品化?#21050;?#24184;好发现及时处理及时未造成?#29616;?#21518;果


    原因分析

    1当班护士责任心不强缺乏安全意识

    2违反操作规程


    吸取教训及整改措施

    1加强培训增强护士责任心提高护理安全意识

    2定期组织学习考核护理核心制?#21462;?/p>

    3在护士长例会上通报全院护士分科室讨论学习各科室在治疗室急救?#19994;?#22788;悬挂为了病人用药安全请认真四查七对?#26412;九ƣ?#20197;时时提醒护士不断强化安全护理工作无小事观念


    案例十一


    2007年2月15日下午3时当班护士为1?#19981;?#32773;进行雾化吸入治疗后护士为了节约时间便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器因而遭受到家属的投诉家属认为病人住院家属有出钱的义务护理病人是护士的全部工作病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作


    原因分析

    1护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因

    2主动服务优质服务认识不够行动流于?#38382;健?/p>

    3基础护理工作不够扎实


    吸取教训及整改措施

    1护士长责任组长加?#32771;?#30563;检查力?#21462;?/p>

    2加强学习提高护士主动服务意识

    3责任护士加强巡视及加强基础护理

    4组织护士学习相关护理制?#21462;?/p>

    5全院通报吸取教训引以为戒


    案例十二


    2008年7月10日护士在转抄12?#19981;?#32773;临时医嘱5%GNS500ml+肌苷04+10%氯化钾15ml静脉滴注把12床错误地写成10床另一名护士在查对时只查对该瓶补?#28023;?#26080;?#28304;?#21495;姓名而第三个护士在接瓶时只?#28304;?#21495;没有对姓名导致这瓶12床的补液接到10床该护士当时发现接错补?#28023;?#32473;予及时停止输入没有对患者造成?#29616;?#30340;后果


    原因分析

    1三个护士责任心不强缺乏安全意识

    2违反操作规程无严格执行四查七对


    吸取教训及整改措施

    1当事人每人写一份书面检讨上交护理部

    2组织全科护士分享该差错分析原因总结经验吸取教训

    3加强培训提高护士的安全意识

    4结合全临床实际进行随机的考核查对制?#21462;?/p>

    5在病人较多的时候尤其中午及晚上增加值班人?#34180;?/p>


    案例十三


    2008-5-20日晚上一位?#32423;?#36755;液巡视卡上共有4瓶液体在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行但其中一组接瓶后当班护士未及时签名由于当时病人较多加上在交接班时未向下一班护士交待?#24471;?#24453;输液完毕?#32423;?#23478;属发现巡视卡上?#24184;?#32452;液体未签名从而质疑护士未给?#32423;?#29992;此瓶药引起不满而投诉


    原因分析

    1当班护士违反了执行医嘱的制?#21462;?/p>

    2当班护士忽略了护理细节造成病人不满


    吸取教训及整改措施

    1召开科室护士会议通报此事

    2组织全科护士学习相关制?#21462;?/p>

    3要求护士掌握当班输液病人的输注情况

    4要求护士交接班时做到三清?#20445;?#23588;其是床头交清


    案例十四

    2008-6-16日小儿输液区当班护士叫44号座位到小儿诊床行头皮穿刺49号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来穿刺前护士再次问其家属是叫杨这个名字吗?#32423;?#23478;属回答说是穿刺完毕后?#19981;?#25252;士带回座位时发现她是49号的座位的?#32423;不?#25252;士立刻关闭输液管并拔除


    原因分析

    1当班护士违反了查对制?#21462;?/p>

    2欠缺护患沟通技巧


    吸取教训及整改措施

    1要求每个护士都要加强四查七对?#34180;?/p>

    2运?#27599;?#23398;的核对方法做各科护理操作时让患者和家属自报姓名再行核对以防医护人员直接喊名字患者或家属在听不清的情况下惯性思维回答是?#20445;?#36824;可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题


    案例十五


    2007年5月11日上午9点左右某护士接诊配药错把舒?#25991;?#27880;射液误注入?#38597;?#20102;甲维B1液体中大约加入5ml舒?#25991;?#31361;然发现加错药立即拔出重新插入贴有舒?#25991;?#26631;签的液体中而这一细节被病人发现从而引起医?#20973;?#32439;


    原因分析

    1护理安全意识差工作不够专心

    2未能做到四查七对?#20445;?#25265;着侥幸心理认为两种药都是护肝药没有配伍禁忌

    3缺乏工作经验碰到问题没有及时汇报按自己的主观想法办事


    吸取教训及整改措施

    1加强护理人员的工作责任心在操作过程中要时时紧记治疗室悬?#19994;?#35686;?#20061;ƣ?#20026;了病人用药安全请认真四查七对

    2向患者赔礼道歉

    3赔偿病人当天的医药费

    4当事人延迟时间聘用

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