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    血液透析风险预案

    来源中国护士网  作者www.6940181.com  (查看评论)
    血液透析是一项专业性较强风险性较大的医疗护理行为在透析过程中经常出现一些偶然的突发的变化为应付某些意外情况的发生而事先制定出针对性的措施可?#34892;?#30340;将透析风险化解到最小从而保证病人的安全提高医疗护理质量

    透析器破膜的应急预案
    一发生原因
    1重复使用的透析器未经压力检测
    2短时间内超滤量过大使跨膜压超过限度
    3透析器本身质量不合格
    二破膜表现
    透析机漏血报警Blood Leak)透析液颜色变红
    三破膜预案
    破膜时应更换透析器是否回输血液应根据跨膜压TMP)的变化如果TMP>0说明破膜较小膜内仍为正压透析液不会进入膜内可回输血液如果TMP0说明破膜较大有反超的危险宁可废弃血液而不应回输给患者
    单人更换透析器法
    当透析器破膜?#20445;?#22841;住动脉管路打开补液口回输生理盐水待静脉管路颜色变浅?#20445;?#20572;血泵卸下透析器将新透析器膜外与透析液连接动脉端与动脉管路连接静脉端?#21355;?#21521;上开血泵以100ml/min的速度预充透析器待气泡驱净后关闭补液口打开动脉管路使血液引至透析器静脉端?#20445;?#36830;接静脉管路翻转透析器至动脉端向上开始正常透析
    四预防措施
    1单位时间内超滤量要适中不可过多
    2?#20174;?#36879;析器应用卫生部规定的具有容?#32771;?#27979;和压力检测功能的?#20174;?#26426;及专用于透析噐的消毒液
    3选用质量好的透析器

    透析中发生休克的应急预案
    一发生原因
    ?#29616;?#20302;血压贫血心脏病多脏器衰竭等
    二临床表现
    患者面色?#22253;?#25110;紫绀出冷汗呼吸困?#36873;?#34880;压下降BP<80/50mmHg心?#35797;?#24555;HR>120次/分反应迟钝意识模糊甚至丧失
    三处理原则
    1低血压引起的休克可不必先测血压立即回输生理盐水200300ml停止超滤使患者头低臀高位氧气吸入必在时输入高渗液体如.%.%?#28982;?#38048;50%葡萄糖或5%碳酸氢钠溶液等
    2危重病人当SaO2<90%,HR减慢或?#29616;?#24515;律失常如频发?#20197;?#20108;联律三联律时立即回血停止透析,根据休克的程度及发生的原因采取相应的措施如气管插管心肺复苏开放静脉等
    四预防措施
    1 根据血容量的监测确定干体重超滤总量<体重的
    2 做好宣传工作,透析间体重增长<1KG/日
    3透析?#26696;?#25454;个体差异停用降压药物透析后期限制进食量
    4加强营养改?#30772;?#34880;必要时输血白蛋白或血浆
    5危重病人进行心电SaO2监测,备除颤嚣抢救药等
    6严格掌握透析适应症

    无肝素透析发生凝血的应急预案
    一发生原因
    当尿毒症患者伴发脑出血蛛网下腔出血?#20445;?#24120;采用无肝素透析由于血流速减慢或回输生理盐水不及时等原因常发生透析器及管路的凝血现象
    二凝血前表现
    静脉压升高透析器颜色变深静脉壶过滤网有凝块外壳变?#30149;?#28082;面上有泡沫
    三应急预案
    1当无肝素透析3-4小时?#20445;?#38745;脉压逐渐升高达300-400mmHg,在不停血泵的性况下防止因停血泵而造成整个体外循环凝血立刻打开动脉管路上的补液通路回输生理盐水然后再将动脉管路夹住停止引血
    2用止血钳敲打透析器动静脉两端将血流逐渐降至于100ml/min,当血液回输成功后停血泵
    3打开动脉管路回输动脉端的血液如果凝固可拔丢弃动脉管路上的少量血液
    四预防措施
    1用肝素盐水100mg/1000ml循环吸附血泵速100ml/min,吸附30-60min后排空肝素盐水
    2再用生理盐水500ml重新预冲透析器及管路
    3根据凝血性况?#21051;?0或60min一次阻断血流用100-200ml生理盐水冲洗透析器及管路冲洗?#32771;?#31639;在超滤总量内
    4 求高通量高血流速透析

    透析过程中静脉血肿的应急预案
    一发生原因
    患者血管纤细梗化末梢循环较差操作者技术欠?#35757;仍?#25104;透析过程中静脉淤血肿胀
    二血肿表现
    透析进行中随着血流的加快患者静脉出现肿胀淤血疼痛等表现
    三应急预案
    1当透析过程中静脉突然肿胀疼痛时,立即停止血泵,将动静脉针上的卡子夹闭,同时将动静脉管路用止血钳分别夹住并分离穿刺针,用无菌的连接器将动静脉管路连接后打开止血钳,开血泵流速降至100ml/min.关闭超滤(UF),将静脉壶下端的管路从空气监测夹中拉出,进行离体血液循环,可?#34892;?#30340;防止血液凝固.
    2 此时护士可以有充足的时间重新找血管进行穿刺,穿?#22363;?#21151;后,用生理盐水50ML快速推入患者无疼痛?#26657;?#21457;展局部无肿胀证实静脉血管通畅关闭血泵连接动静脉管路恢复透析?#21050;?#27492;种方法循环时间应小于10min因时间过长会造成部分红细胞破裂有引起溶血的危险,应尽量避免.
    四预防措施
    1 对血管条件较差者应由熟练的护士进行穿刺.
    2 透析前用?#20154;?#34955;保暖尤其冬天,使血管扩张,有利于穿刺.
    3 透析开始应缓慢提升血流速度,使静脉逐渐扩张

    静脉内瘘发生血栓的应急预案
    一发生原因
    患者高凝动脉硬化内瘘肢体受压或感?#23613;?#36879;析中发生低血压
    二血栓表现
    内瘘部位疼痛塌陷或硬包块触摸无震颤听诊无杂音
    三应急预案
    1血栓发生在6h之内者用尿激溶栓护士操作
    方法尿激酶25万u/支用生理盐水12.5ml稀?#20572;?万u/ml用7号套管针在瘘口轻微搏动处向心?#36739;?#31359;刺每隔壁15-20min缓慢注射尿激酶4万u并用手指间断压迫吻合口上方静脉同时根据血压情况适当给予低分子右旋糖苷扩容
    2侵入性血管内溶栓术即在X线下导将导管插入血栓部位灌注溶栓剂医生操作
    3用带气?#19994;?#23548;管取栓术医生操作
    四预防措施
    1内瘘术后34周使用不可过早穿刺
    2动静脉内瘘在采用绳梯式穿刺法并严格执行无菌操作防止内瘘感?#23613;?br />3避免内瘘侧肢体受压或过紧包扎透析结束后压迫针孔1530min,压力适中以免内瘘堵塞压迫的近心端可触及振颤
    4透析中后期防止低血压
    5根据患者凝血情况调整肝素用量必在时给予潘生丁阿司匹林等药物
    6不能在内瘘肢体输液采血测量血压或悬挂重物内瘘侧肢体发痒时不能用手抓保?#24535;?#37096;清洁卫生
    7经常听内瘘有无杂音触摸有无震颤观察有无疼痛红?#20303;?#28183;出发现异常立即就诊
    8经常活动瘘肢体如握拳运动皮下有淤血肿胀时擦喜疗妥23次/日

    动静脉穿刺针孔渗血的应急预案
    一发生原因
    粗大的穿刺针在同一位置上反?#21019;?#21050;扭扣式穿刺使血管壁损害伤弹性减?#20572;?#38024;?#23376;?#21512;欠佳造成渗血
    二渗血表现
    血液自针眼周围渗出渗出的速度与血流速度及使用的肝素量成正比如果发现不及?#20445;?#21487;造成大面积出血
    三应急预案
    1在渗血处用?#24202;?#21367;压?#21462;?br />2用冰块发展史部冷敷
    3在渗血处撒上云?#20064;?#33647;或凝血酶
    4局部覆盖创口贴
    5用4-5根无菌?#24202;?#29615;绕针孔以螺旋式拧紧见图
    四预防措施
    1采用绳梯式穿刺法避免定点扭扣式穿刺
    2穿?#22363;?#21151;后将针头?#35762;?#30382;肤向内拉紧用创可贴覆盖
    3根抿患者情况肝素剂量个体化或改为小分子肝素

    临时穿刺桡动脉的应急预案
    一发生原因
    急诊血透患者尤其是不同意插管的患者临时建立血管通路常采用桡动脉直接穿刺的方法
    二应急预案
    取患者右臂使其伸?#20445;?#20197;桡骨茎突为体表坐标触摸到桡动脉的搏动处为针尖部位此处是桡动脉与掌浅支的吻合中血管充盈膨大血流量充足穿刺时以300角在针尖部位?#36335;?.5cm处进针此处桡动脉位置较?#24120;?#19978;面仅被有皮肤浅筋膜穿刺时不易滑动
    三失败原因
    桡动脉在较长的一?#25991;?#22343;能触?#23433;?#21160;走行较深周围组织松软如果以桡动脉最强处进针穿刺时易滑动针尖碰破动脉壁后造成皮下血肿搏动感减弱或消失会尖再向前移动就很?#39068;?#25569;?#36739;}?#36896;成穿刺失败

    深静脉留置导管感染的应急预案
    一发生原因
    患者免疫缺陷抵抗力下降皮肤或鼻腔带菌导管保留时间较长操作频率较多等极易发生感?#23613;?br />二局部感染的表现及处理
    表现导管出中处红?#20303;?#30140;痛脓性分泌物
    处理1用医用汽油棉块擦去周围的胶布痕迹询问有无汽油过敏吏再用清水?#24202;?#25830;去汽油
    2插管切口及缝线处严格消毒如有血痂用安尔碘或碘伏棉块湿敷半小时后剥去血痂
    3消毒后在切口及缝线处放一注满庆大霉素的棉块或局部?#21051;?#21033;必?#20303;?#29615;丙沙星软膏等用无菌?#24202;及?#25166;
    4每日按上述方法消毒处置一次
    三全身感染的表现及处理
    表现发?#21462;?#23506;战甚至发展为心内膜炎及骨髓?#20303;?br />处理1留取血培养做细菌学检查
    2根据验结果给予相应的抗生素治疗
    3如果发?#21462;?#23506;?#35762;?#33021;控制应拔掉静脉导管
    四预防措施
    1经常观察穿刺部位有无渗血血肿及全身反应并及时处理
    2活动和睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤
    3颈内静脉置管的患者避免洗脸洗头时水流至伤口发生感?#23613;?br />4股脉置管的患者下肢不得弯曲90度不得过多起?#19981;?#21160;保?#24535;?#37096;清洁干燥防止大小便污染伤口
    5用肝素盐水封管?#20445;?#20005;格执行无菌操作肝素帽最好一次性使用
    6插管部位应每日进行消毒换药必要时随时更换敷?#31232;?br />
    深静脉留置导管内血栓的应急预案
    一发生原因
    患者高凝?#21050;?#23553;管肝素用量不足或血液返流入导管腔内所致
    二血栓表现
    当导管内血栓形成?#20445;?#29992;空针用力抽吸而无血血液抽出
    三血栓预案
    1先用空针用力抽尽管腔内残留的肝素溶血液接装与管腔容积等量的尿激酶溶液的注射器浓度为2万U/ml用力抽吸缓慢放手如有阻力不可向管腔内推注如此反复多?#21361;?#20351;尿激酶缓慢进入管腔保留1-2h回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块
    2如果透析中经常出现血流中断贴壁?#26657;?#38745;脉造影显示导管侧口处有活瓣状蓄?#27425;P?#35828;明导管周围有纤维蛋白鞘形成可用尿激酶2ml2万U/ml缓慢注入管腔保留1-2h或用尿激酶25万u溶于200ml生理盐水每支管滴注100ml滴10-15gtt/min.
    3如果溶栓失败应拔管或通过引导导丝进行更换新导管
    四预防措施www.6940181.com
    1封管前用生理盐水冲至双管腔内透明
    2用肝素原液封管剂量比管腔容积多0.1-0.2ml一边推一边关闭导管夹确保正压封管防止血液逆流回导管内发生凝血

    首次使用综?#29616;?#30340;应急预案
    首次使用综?#29616;?br />是由于使用新透析器产生的一组症候群分为A型和B型
    一发生原因
    透析器膜激活补体?#20302;常?#21487;引起过敏反应另外透析器残留的环氧乙烷ETO消毒剂也可引起过敏反应
    二临床表现
    A型表现在透析开始发20-30min内多在5min内出现呼吸困?#36873;?#28903;灼发?#21462;?#33640;麻疹流鼻涕流泪腹部痉挛
    处理原则立即停止透析弃去体外血给予肾上腺素抗组胺药或激素等药物
    B型表现在透析开始1h内出?#20013;?#30171;背痛
    处理原则不用中止透析给予氧气吸入防止心肌缺血
    三预防措施
    1用生理盐水1000ml循环冲洗透析器消除过敏原
    2选用生物相容性好的透析膜
    3 透析前使用抗组织胺药物

    透析中?#27695;?#28304;反应的应急预案
    一发生原因
    ?#20174;?#30340;透析器及管?#24223;?#27602;不充分水处理系统没有定期消毒执行无菌操作不严格等使细菌或内毒素进入体内而引起热源反应
    二发热表现
    透析开始0.5-1h出现畏寒哆嗦震颤继而发热T380c以上?#20013;?-4h,血Rt检查白细胞与性粒细胞均不增高血培养-
    三处理方法
    1病人寒?#20581;?#21702;嗦震颤时给予地塞米松5-10mg静脉注射,如是寒颤不能控制给予杜冷丁50mg肌肉注射.
    2病人出现高烧时给予对症处理如肌注柴胡或冰袋物理降温.
    3如果透析后2-3天体温仍高应做血培养,不必等结果就应给予抗生素治疗
    四预防措施
    1?#20174;?#36879;析器时应用专用的?#20174;?#26426;,有明确的容量压力等监测指标,消毒液应用专用产品
    2水处理系统及水管道至少3个月消毒一次,防止反渗膜及管道内壁生长生物膜及内毒素
    3透析时应严格执行无菌枝术

    透析中发生溶血的应急预案
    一发生原因
    血泵或管道内表面对红细胞的机械破坏高温透析透析液低渗消毒剂残留异型输血血流速率高面穿刺针孔小回输血液时止血钳多次夹闭血管路等因素造成红细胞破裂而发生溶血
    二溶血表现
    血管道内?#23454;?#32418;色患者表现为胸闷心绞痛腹痛寒?#20581;?#20302;血压?#29616;?#32773;昏迷
    三溶血预案
    1立即停止血泵夹住血路管道www.6940181.com
    2溶解的血液中有很高的钾含量不能回输应丢弃
    3对症治疗高钾血症低血压脑水肿等并发症
    4给予氧气吸入
    5贫血较重者给予输新鲜务液
    6明确溶血原因后尽快恢复透析
    四预防措施
    1定期检测透析机防止恒温器及透析液比例泵失灵血泵松紧要适宜
    2防止透析液被化学消毒剂污染透析器中的消毒剂要冲洗干净
    3血管路与穿刺针应配?#36164;?#29992;
    4透析结束回输血液时不可用止血钳反复夹闭血管路
    5防止异型输血

    透析中发生空气栓塞的应急预案
    一发生原因
    多为枝术操作及机械装置失误所致如血液管路安?#25353;?#35823;衔接部位漏气空气?#35762;?#22120;报警失灵回血操作失误等
    二临床表现
    患者突然惊叫伴有呼吸困?#36873;人ԡ?#33016;部发紧气喘紫绀?#29616;?#32773;昏?#38498;?#27515;亡
    三应急预案
    1立刻夹住静脉管道关闭血泵
    2置患者头低左侧卧位使空气积存在右心房的顶端切忌按摩心脏
    3当进入右心室空气量较多?#20445;?#22312;心前区能听到气泡形成的冲刷声应行右心室穿?#22363;?#27668;
    4给患者吸纯氧或放在高压氧舱内加压给氧
    5静脉注射地塞米松减少脑水肿注入肝素和小分子右旋糖酐改善微环
    四预防措施
    1透析管道连接?#36739;?#27491;确
    2预充管道及透析器必须彻底不能留有空气
    3避免在血液回路上输血输液
    4 禁止使用空气回输血液的方法

    透析机出现空气报警预案
    一发生原因
    1空气进入血管路
    2血流量不足动脉压低产生气泡
    3静脉壶液面过低
    二报警表现
    透析机显示空气报警静脉壶内液面过低并有气泡
    三处理原则
    1降低血流速为100ml/min
    2夹闭动脉管路打开补液口输入生理盐水
    3提升静脉壶液面?#37327;?#27668;?#35762;?#22120;以上
    4静脉壶内泡沫较多?#20445;?#32473;予75%洒精0.1-0.2ml,可?#34892;?#30340;降低泡沫表面张力使其消散
    5空气报警解除后,并闭补液口,打开动脉管路,提升血流速恢复透析?#21050;?br />四预防措施
    1体外循环各接头要衔接紧密由第二人查对
    2输液或输血应从动脉端给入并留人看守
    3 提升静脉壶液面使其高于空气?#35762;?#22120;

    透析时电源中断的应急预案
    一发生原因
    突然停电透析机短路电线老化等
    二停电表现
    停电报警血泵停止
    三停电预案
    1在透析中电源突然中断利用储备电继续行血透20-30分钟后必须用手摇血泵防止凝血
    2要将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来再用手摇血泵精神集中防止空气进入血管路
    3如果是透析机?#25910;ϣ?#24212;回血结束透析如果是短时停电不急忙于回血因透析机内?#34892;?#30005;池可运行20-30min
    四预防措施
    1血透室应双路供电
    2定时对透析机进行检修维护

    透析时水源中断的应急预案
    一发生原因
    驱水泵发生?#25910;稀?#36755;水管道断?#36873;?#27700;源不足或水处理机发生?#20064;?#31561;
    二停水表现
    透析机低水压报警Lower Water
    三停水预案
    1立刻将透析改为旁路或进行单超程序
    2寻找?#25910;?#21407;因如在1-2h内不能排除?#25910;ϣ?#24212;中止透析
    四预防措施
    1血透室应双路供水或备?#34892;?#27700;罐
    2定期维修驱水泵输水管
    3定期对水处理机进行维护

    管路破裂的应急预案
    一发生原因
    1管?#20998;?#37327;不合格
    2血泵的机械破坏
    3各接?#24223;?#25509;不紧
    4止血钳造成的破损
    二破裂表现
    破裂处出现渗血随着血流及裂孔的加大造成大?#21487;?#34880;
    三应急预案
    1出现渗血时应立即回血将管路的血回干净
    2将新管路用生理盐水预冲后更换
    3各衔接部位要紧密
    4如果失血量较大应立即输新鲜血或血浆蛋白
    5当血压较低?#20445;?#36981;医嘱给予扩充血容量
    6密切观察生命征采取相应的措施
    四预防措施
    1上机前严格检查管路的质量
    2密切观察机器及管路的运转情况发现渗血及时处理
    3定期检查维护透析机发现异常及时通知工程师

    水质异常的应急预案
    一发生原因
    1反渗机出现?#25910;?a>www.6940181.com
    2预处理系统没定时反冲
    3没按时消毒及维护
    二临床表现
    患者血压下降贫血痴呆心脏异常骨软化呕吐致癌
    三应急预案
    1病人出现异常?#20445;?#24212;立即抽血仳验寻找原因
    2由水质异常造成的并症停止透析
    3及时更换水处理系统
    4明确原因后尽快恢复透析
    四预防措施
    1水处理系统每半年维护一?#21361;?#19977;个月消毒一次
    2每年检测水?#26159;?#20917;以美国AAMI标准或?#20998;?#33647;典为准
    3每年检测内毒素1-2次
    4 发现异常立?#21019;?#29702;

    医疗纠纷预案
    一发生原因
    1医护人员法律意识及自我保护意识不强
    2违反医疗护理各项操作规程
    3对各项规章制度如岗位职责查封制度医疗安全制度等没有落实到实处
    4发生医疗纠?#36164;?#38656;封存哪些资料等相关知识欠缺
    5在透析前向病人及家属解释不全面对透析风险未明确告知
    6医护人员在病人及家属面前随便议论同行人
    二纠纷预案
    1一旦发生医疗事?#25910;?#35758;需立即通知科领导同时报告医务部不得隐瞒并积极采取补救措施挽?#28982;?#32773;的生命
    2完好封存现场包括透析器血管路透析液反渗水血液消毒应液透析机穿刺针等立即封存并检验
    3由医务部根据患者或?#36164;?#30340;要求决定封存医疗事故处理条例中所规定的病历内容
    4对不明原因的患者死亡应动员家属进行尸体解剖且应在死亡48h内进行若不愿尸解应做签字或记?#32908;?br />5科领?#25216;?#21307;务部共同?#20184;?#25509;待病人及家属的人?#20445;?#30001;专人解释病情
    6当事科室由科领?#22841;?#22312;24h内就事实经过以书面报告上报至医务处并根据要求拿出初步处理意见
    7遇到病人及家属情绪激动不听?#30333;?#25110;聚众闹事影响医院医疗工作正常秩序者立即通知保卫科到场?#31895;?#23433;管理原则办理
    三预防措施
    1加强法制观念增强自我保护及保护他人意识?#38505;?#23398;习医疗事故处理条例等有关的管理制度
    2不断健全并?#38505;?#33853;实各项规章制度
    3加强证据意识如透析记录的完整齐全准确知情同意护理风险告知等
    4抢救记录应准确真实未及时书写的病历应在先6h之内追记并加以注明
    5严格使用一次性透析耗?#27169;?#26377;卫生部的报批?#20013;?#23545;产品的来源去向使用有严格的登记制度
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