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    http://www.6940181.com/bbs/viewthread.php?tid=1171722临床执业医师助理医师心肺听诊mp3要点
    心脏听诊是在体表获取声频范围内源于心脏的机械性振动有规律的时限较短的振动为心音较长的不规律的振动为杂音前者有时比后者对诊断的帮助更大


    1心音
    可听到的生理性心音有四个第1心音S1第2心音S2第3心音S3及第4心音S4听取S1和S2时应注意他们的强弱分?#35757;?#24773;况对S2还应注意A2主动脉瓣关闭音与P2肺动脉瓣关闭音两个成分的关系是顺分裂还是逆分?#35757;取?#20197;下心音变化尤应引起重视
    1第3心音S3对一位成年人在无原发心脏瓣膜病和明显的高心排血量状态时通常提示一个或两个心室功能低下受累心脏充盈压增?#21360;?#28304;于左心?#19994;S3常表明左心室射血分数50%多数在30%以下对原发性心脏瓣膜病患者除二尖瓣大量反流外S3也常提示心室功能不全和心脏扩大
    2可听到的第4心音S4虽然40岁以上的健康人可以听到S4但能听得到的S4常表示心房收缩有力心室顺应性下降僵硬度增加提示心室舒张功能障碍虽然超声多普勒技术对诊断心室舒张功能不全已取得某些成功但心室?#26696;?#33655;和房室间压差也可能影响与心?#21307;?#30828;度无关的舒张充盈类型而S4则可提供一个有价值的舒张功能障碍的线索
    3心包扣击音类似S3但发生时间略早是心包缩窄引起的振动结合心前区搏动减弱和颈静脉充盈搏动常有力地支持心包缩窄和粘连的诊断尽管影像学检查可以显示心包增厚或钙化但它不能提供心?#39029;?#30408;障碍的直接证据即使做了心导管检查也难以鉴别舒张功能障碍是心包缩窄还是限制型心肌病所引起而舒张早期出现的心包扣击音对二者的鉴别价值很大
    4喷射音和喀喇音?#21644;?#24120;前者表示半月瓣开启受限后者表示房室瓣开放障碍例如一位看似健康的人当发现其有喷射音时常反映异常半月瓣在达到充分开启前突然活动中止需做超声心动图等进一步检查以?#33539;?#21322;月瓣畸?#20301;?#20108;瓣叶?#22253;?#33180;置换术的患者喀喇音开瓣音通常提示机械瓣功能良好而开瓣音消失则警示瓣膜功能即将发生障碍或已失灵对术后患者系统的心脏听诊可给予重要的瓣膜功能辅助性评价必要时做适当的影像学检查如食管内超声心动图等进一步明确诊断收缩中期或晚期喀喇音最可能的原因是二尖瓣或三尖瓣脱垂有时超声心动?#23478;?#21487;能无异常发现特别是当单?#24247;?#25910;缩期喀喇音不伴有二尖瓣收缩期反流性杂音的轻度脱垂患者而另一方面也有可能超声心动图诊断出脱垂而听诊无异常发现


    2心脏杂音
    是由血?#21644;?#27969;引起心脏结构较长时间可听到的振动杂音的强度决定于多种因素包括血液的粘稠?#21462;?#34880;流速率湍流振动源与听诊器间的距离振动波接触听诊器的角度及振源与听诊器间组织的特性?#21462;?#26434;音通常分三类收缩期舒张期及连续性杂音舒张期杂音和连续性杂音一般?#38469;?#30149;理性的有意义的而收缩期杂音则不然收缩期杂音可来自异常心脏结构也可来自正常心脏结构的血流量增?#21360;?#21069;者常见的病变:?#26657;?#20027;动脉瓣狭窄肥厚型心肌病二尖瓣反流二尖瓣脱垂心室间隔缺损肺动脉瓣狭窄三尖瓣反流心?#32771;?#38548;缺损及异常腱索等后者?#26657;?#36139;血甲状腺功能亢进脓毒症及容量负荷增加的肾功能衰竭?#21462;?#23545;收缩期杂音的描述应包括强?#21462;?#21457;生时间性质传导?#20013;?#26102;限及杂音高峰时间?#21462;?#25910;缩期杂音的强度分级迄今一直沿用1933年Levine提出的6级系?#22330;?#26434;音发生的时间可能在收缩早期中期晚期或全收缩期
    为了了解某一收缩期杂音的来源和意义重要的是要根据杂音的特性进行分类是喷射性抑或反流性杂音喷射性杂音多来自心室流出道和大血管的振动反流性杂音多来自房室瓣关闭不全二尖瓣有前后两个瓣叶前瓣也叫大瓣位于前内侧后瓣也?#34892;?#29923;位于后外侧两个瓣叶间的连合叫前外侧连合和后内侧连合分别对向腋前线?#22270;?#26609;当非风湿?#22253;?#33180;病前瓣或前外侧连合关闭不全时杂音呈全收缩期反流?#28304;?#39118;样反流束指向左心房侧壁杂音向腋下背后包括?#20063;ࣩ?#39033;?#32771;?#22836;?#30475;?#23548;而后瓣或后内侧连合反流时杂音呈全收缩期似喷射性向心底?#30475;?#23548;易与主动脉瓣狭窄杂音相混淆至于慢性风湿性心脏病患者二尖瓣前后连合多已粘连血液从瓣叶间反流杂音的性质和传导?#36739;?#24050;不典型三尖瓣反流性杂音的强度决定于室?#32771;?#30340;压差轻度三尖瓣关闭不全的杂音较柔和甚?#20004;?#20110;吸气过程才能听到而当重症患者室?#32771;?#21387;差明显增加杂音变得十?#25191;?#31961;呈喷射性三尖瓣收缩期杂音的听诊特点是在吸气过程增强血流进入主动脉或左室流出道产生的喷射性杂音的传导?#36739;}?#26159;向心尖区和颈部右颈部尤为明显有时心底部杂音很轻微而在心前区和颈部却听得十分清楚因此即使在心尖区只要听到的收缩期杂音呈喷射性也不应轻易地诊断为二尖瓣关闭不全除非二尖瓣后叶反流特别?#21069;?#26377;喷射音的喷射性杂音者?#36127;?#21487;?#33539;?#20026;主动脉瓣狭窄
    在判断杂音的来源和机制时识别杂音的性?#26102;?#26434;音的?#35838;?#26356;为重要肺动脉瓣或圆锥部狭窄pulmonic?stenosis或血流增多引起的喷射性杂音有时向两肺野传导而肺动脉狭窄(pulmonary?stenosis)的血管性杂音多发生在肺野的局部与叶段肺血管一致呈收缩期或连续性杂音在吸气过程或中止呼吸时容易听到因此肺部听诊不应仅注意正常和异常的呼吸音变化也要注意有无肺血管杂音特别是对疑有肺血管病的患者
    须指出由于彩色超声多普勒技术的广泛应用经常发现跨房室瓣有轻度反流而不产生能听得到的杂音此类反流一般无血流动力学后果无临床意义相反多普勒检查不能?#33539;?#32780;可听到的杂音如血流喷射进入大血管产生的递增-递减型杂音菱形杂音常提示有病理意义显示出听诊的优越性
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